跳到主要内容

现在接受医生推荐

请填写以下网页表格以转诊病人. 您将收到一封来自大发娱乐团队的电子邮件确认您的收据. 大发娱乐还将要求您分享其他患者信息. 

如果你愿意,你可以把你的推荐传真到801-585-5091. 

参考供应商信息
Address
患者信息
Address

所需患者信息

在转介时,如有下列资料,大发娱乐会要求大发娱乐提供:

  • 患者人口统计数据,包括当前的保险信息
  • 所有主治医生和专家两年的医疗记录
  • 病史和体格
  • 实验室工作
  • 放射学报告
  • 病理报告,包括肝活检(如有)
  • 手术和程序报告,包括EGD、结肠镜检查、子宫颈抹片检查和乳房x光检查(如适用)
  • 如果有滥用药物或酒精的历史, 患者将需要大发娱乐提供6个月出席复发预防计划的文件, 比如匿名戒酒会, 或私人住院或门诊治疗,以及转诊医生六个月随机药物和酒精筛查的结果.
  • 免疫接种记录
  • 牙医的信,说明所有的牙科工作已经完成,没有进一步的牙科治疗, 除了清洁牙齿, 应该要求一年吗.